Skip to content
Menu
INICIO
TRAIL RUNNING DOG
EVENTOS PASADOS
NOSOTROS
CONTACTO
INSCRIPCIONES TRD
Search for:
FORMULARIO SECRETARÍA DE SALUD DMQ.
FORMULARIO COVID SECRETARÍA DE SALUD DM. QUITO
NOMBRES
*
NOMBRES
Nombres
Nombres
Apellidos
Apellidos
Número de cédula
¿Está vacunado?
*
Si
No
¿Hace cuánto tiempo recibió la última vacuna?
*
¿Dosis?
*
Primera
Segundo
Tercera
¿Ha estado en contacto con alguna persona que tenga síntomas de COVID 19?
*
Si
No
¿En los últimos días ha tenido alguno de estos síntomas?
*
Fiebre
Tos
Falta de aire o dificultad para respirar
Dolor de garganta
Dolor muscular
Dolor de cabeza
Goteo nasal
Pérdida de olfato / gusto
Cansancio
Diarrea / Vómito
Ninguna
¿Ha regresada recientemente de viaje fuera del país?
*
Si
No
Lugar al que viajó
*
SE PROHIBE EL INGRESO DE PERSONAS QUE PRESENTEN SÍNTOMAS O HAYAN ESTADO EN CONTACTO CON UNA PERSONA DIAGNOSTICADA DE COVID19 EN LOS DÍAS ANTERIORES AL EVENTO.
*
Acepto
If you are human, leave this field blank.
Submit
INICIO
TRAIL RUNNING DOG
EVENTOS PASADOS
NOSOTROS
CONTACTO
Checkout
+
Login
Username or email address
*
Password
*
Remember me
Log in
Lost your password?